COMMISSION DEPARTEMENTALE

TECHNIQUE

Présidente:

Mme LEFAIRE Elodie

Membres:

Mr JOUAULT Gérard

Mr DEPRIESTER Gilles

Mr LEROY Daniel

Mme DEMARLES Adeline

DU LUNDI 19 AU MERCREDI 21 DECEMBRE 2022

Nom du stagiaire
Prénom du stagiaire
Mail
Téléphone
Club
Date de naissance
Acceptez-vous que votre enfant soit pris en photos/vidéos ?
Informations utiles (Allergies, traitement, antécédents médicaux...)
Copie du carnet de vaccinations
	J'autorise mon enfant à participer à ce stage et certifie qu'il ne présente aucune contre-indication médicale.
	Je laisse les responsables du stage à prendre les mesures nécessaires en cas de besoin